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無排卵型功能失調性子宮出血(別名:無排卵...的癥狀和治療方法

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無排卵型功能失調性子宮出血癥狀

無排卵型功能失調性子宮出血主要表現是月經完全不規則,一般不伴有痛經,出血的類型決定於血清雌激素的水平及其下降的速度,雌激素對子宮內膜持續作用的時間及內膜的厚度,量可少至點滴淋漓,或可多至有大血塊造成嚴重貧血;持續時間可由1~2天至數月不等;間隔時間可由數天至數月,因而可誤認為閉經,由於病程纏綿,同時可有貧血,多毛,肥胖,泌乳,不育等。

無排卵型功能失調性子宮出血病因

發病原因

HPOU軸不成熟(30%):

青春期功血見於初潮後少女,由於HPOU軸不成熟,它們與卵巢內分泌之間尚未建立穩定的週期性調節和正負反饋作用。臨床表現初潮後月經稀發,短時停經後害發不規則性月經過多,經期延長,淋漓不止,而致嚴重貧血。

卵巢功能衰退(28%):

更年期婦女是由於卵巢功能逐漸衰退,卵泡近於耗盡,剩餘卵泡又往往對垂體促性腺激素的反應性低下,導致雌激素分泌量減少及其對垂體的負反饋變弱,於是促性腺激素水平升高,往往FSH比LH升高更明顯,但不能形成排卵前LH高峰,發生無排卵性功血。大多數無排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。

其他因素(30%):

包括不良精神創傷、應激、營養不良、內分泌和代謝紊亂,如缺鐵、貧血、再障性貧血、血液病和出血病、糖尿病、甲狀腺和腎上腺疾病。

發病機制

功能失調性子宮出血的病理生理改變為中樞神經系統下丘腦-垂體-卵巢軸神經內分泌調控異常或卵巢,子宮內膜或肌層局部調控功能的異常。

少數無排卵婦女可有規律的月經,臨床上稱為“無排卵月經rdquo;,多數無排卵婦女出現月經紊亂,卵巢內卵泡有不定時,不同程度的發育,無優勢卵泡及黃體形成,發育中的卵泡持續分泌不等量的雌激素,但不足以誘導血LH峰;孕酮水平低下,使子宮內膜持續增殖甚至增生,由於卵泡發育與退化無規律,血內雌激素水平也呈不規律的波動;子宮內膜因雌激素不足或波動,不規律地脫落,即退化脫落的部位,深度,範圍及時機皆可不規律,發生雌激素撤退或突破性出血。

1.雌激素撤退性出血 對切除卵巢的婦女給予適當劑量及療程的雌激素後停藥,或將雌激素量減少一半以上,即會發生子宮出血,被稱為“雌激素撤退性出血rdquo;,但是如所給的雌激素劑量過低,療程過短,或雌激素減量的幅度過小,也可無子宮出血,絕經後婦女血雌激素濃度在低水平上也有波動,但並無月經來潮,這是因為子宮內膜增殖必須達到一定厚度後失去激素支持時才會出現出血,有的學者設想為“雌激素的內膜出血閾值rdquo;;超過這一閾值後,如果減弱雌激素的刺激到上述閾值以下,即會出現子宮出血;反之,如雌激素刺激強度低於上述閾值,並在此閾值水平以下波動,則並不出現出血。

2.雌激素突破性出血 相當濃度的雌激素長期作用,無孕激素的對抗影響,可造成子宮內膜過度增殖以至於不同程度的增生,無對抗雌激素的刺激通過直接作用於血管,減低血管張力;刺激間質VEGF表達,減少PGF2a,AngⅡ的生成,促進一氧化氮(NO),PGE2,前列環素(PGI2)生成等途徑引起血管擴張,血流增加,或由於內膜間質,血管,腺體發育不同步,溶酶體發育過度而不穩定,釋放水解酶,而引起出血增多或持續不斷,不可預計,被稱為“雌激素突破性出血rdquo;。

Fraser等(1996)對子宮內膜增生的患者行宮腔鏡檢查常見到子宮內膜有迂曲,血管壁變薄易破的淺表血管,子宮內膜血管結構不正常,螺旋動脈發育差,靜脈血管增加,並有靜脈竇形成,也可增加出血的傾向,其他的研究還顯示子宮內膜流血有不同程度的增加,局部PGF2a生成減少或PGE2合成增多,NO及纖維蛋白溶解活性可能增高,這些局部因素的改變可能對本癥的出血有一定的作用。

無排卵型功能失調性子宮出血診斷

診斷的關鍵是除外非生殖道(泌尿道,直腸肛門)及生殖道其他部位(宮頸,陰道)的出血,全身或生殖系統器質性疾病引起的出血及醫源性子宮出血,結合癥狀,體征及實驗室檢查即可診斷。

鑒別診斷

鑒別診斷需依靠詳細的月經及出血史,全身體檢及盆腔檢查診斷性刮宮或子宮內膜活檢病理,子宮輸卵管造影,宮頸刮片等手段,但有報道上述診斷方法對小型宮腔內病變(如息肉,黏膜下肌瘤)漏診率達17%~38%。

1.經陰道超聲檢查對鑒別診斷有重要的價值,Dodson(1994)採用經陰道超聲檢查研究了45例月經頻多患者的病因,結果顯示,超聲檢出器質性疾病31%,敏感性較一般盆腔檢查(檢出率9%)高3.5倍,可發現小型卵巢囊腫,有無多囊卵巢超聲相,並根據內膜超聲相特徵判斷體內雌,孕激素水平,若內膜增厚,回聲增強,應懷疑增生,腺癌或黏膜下肌瘤,需行刮宮檢查以助確診,Indman(1995)對比了238例,25~75歲異常子宮出血患者的陰道超聲,宮腔鏡,診刮病理的結果,顯示陰道超聲能檢出99%的黏膜下肌瘤,89%的子宮內膜息肉;陰道超聲異常的陽性預測價值為87%,陰道超聲正常的陰性預測價值為89%,Widrich等(1996)報道宮腔內注射生理鹽水行聲像造影增加了對比度,敏感性與特異性可與宮腔鏡媲美,對病人造成的痛苦減少,超聲檢查並不能鑒別病變的良惡性質,不能代替病理檢查。

2.宮腔鏡檢查已成為鑒別子宮出血原因不可缺少的手段,Lewis(1990)報道官腔鏡檢查有息肉,黏膜下肌瘤的患者中,僅62%,74%子宮輸卵管造影有陽性發現,宮腔鏡檢查的可靠性還與術者的經驗有關,熟練者可能有20%的假陽性,而無假陰性,許多作者推崇宮腔鏡檢查及直視下選點活檢,敏感性達98%,而盲刮僅65%。

無排卵型功能失調性子宮出血治療

無排卵型功能失調性子宮出血西醫治療

1.止血

(1)診斷性刮宮:用機械的方法將增厚的內膜基本刮淨而止血。顯效迅速,還可進行內膜病理檢查除外惡性情況。診刮時瞭解宮腔大小、有無不平感也有助於鑒別診斷。對於病程較長的已婚育齡期或絕經過渡期患者,應常規使用。但對未婚患者,及近期刮宮已除外惡變的患者,則不必反覆刮宮。罕見的情況是刮宮後出血仍不止,應注意適當抗炎,或試加小量雌激素幫助內膜修復。

(2)孕激素內膜脫落法:即藥物刮宮法。針對無排卵患者子宮內膜缺乏孕激素影響的病理生理改變,給患者以足量孕激素使增殖或增生的內膜轉變為分泌期;停藥後2~3天後內膜規則脫落,出現為期7~10天的撤退出血,在內源性雌激素的影響下,內膜修復而止血。常用肌注黃體酮20mg/d,連續3~5天;或口服微粒化孕酮-黃體酮(安琪坦,urogestane)200~300mg/d,連續3~5天;或甲羥孕酮(安宮黃體酮,MPA)6~10mg/d,連續10天。可根據不同患者出血的病程、子宮內膜的厚度決定孕激素的劑量及療程。本法優點是效果確實可靠;缺點是近期內必有進一步失血,若累積於宮腔的內膜較厚,則撤退出血量會很多,可導致血紅蛋白進一步下降。故只能用於血紅蛋白gt;70g/L的患者。為了減少撤退出血量,可配伍丙酸睪酮,25mg/d,(青春期患者)或50mg(絕經過渡期患者),與黃體酮同時肌注,但總量應低於200mg。在撤退出血量多時,應臥床休息,給一般止血劑,必要時輸血,此時不用性激素。若撤退出血持續10天以上不止,應懷疑器質性疾病的存在。

(3)雌激素內膜生長法:只適用於青春期未婚患者及血紅蛋白lt;70g/L時。原理是以大劑量雌激素使增殖或增生的子宮內膜在原有厚度基礎上,修復創面而止血。不同患者止血的有效雌激素劑量與其內源性雌激素水平的高低正相關。原則上,應以最小的有效劑量達到止血目的。一般採用肌注苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇),劑量可從3~4mg/d開始,分2~3次注射。若出血量無減少趨勢,逐漸加至8~12mg/d。也可從大劑量開始,止血收效較快。若貧血重者需同時積極糾正貧血,輸血及加用一般止血藥。血止2~3天後可逐步將苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)減量,速度以不再引起出血為準。直至每天1mg時即不必再減,維持至用藥20天左右,血紅蛋白已高於80g/L時,再改用黃體酮及丙酸睪酮使內膜脫落,結束這一止血週期。故內膜生長法的用意是為爭取時間糾正重度貧血。對血紅蛋白極度低下的患者,應注意有無凝血因子及血小板的過度稀釋,單純增加雌激素劑量仍可能無效,此時應請血液科檢查血小板及凝血功能,必要時補充新鮮凍干血漿或血小板。

近來上市的結合雌激素(倍美力)針劑為25mg/支,以無菌注射用水5ml溶解後緩慢經靜脈推注,多數患者在6h內止血;6~12h後視出血情況可重複1次,但應注意肝腎功能。次日應給予口服結合雌激素(倍美力)3.75~7.5mg/d,並逐漸減量,持續20天,第11天起加用甲羥孕酮(MPA )10天。大劑量雌激素用於止血為權宜之計,不宜頻繁使用。對此類患者應重在預防再一次發生嚴重的出血。

(4)高效合成孕激素內膜萎縮法:適用於:

1育齡期或絕經過渡期患者:血紅蛋白lt;70g/L,近期刮宮已除外惡性情況者。

2血液病患者:病情需要月經停止來潮者。方法為:左炔諾孕酮每天2~3mg,炔諾酮(婦康)5~10mg/d,醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮,婦寧)每天8mg,醋甲羥孕酮(甲孕酮,安宮黃體酮)10mg/d等,連續22天。目的是使增殖或增生的內膜蛻膜化,繼而分泌耗竭而萎縮。血止後亦可逐漸減量維持。同時積極糾正貧血。停藥後內膜亦脫落而出血。合成孕激素,尤其是19-去甲基睪酮衍生的孕激素制劑,尚具有不同強度的雄激素活性;因此劑量不宜過大,尤其是在治療多囊卵巢綜合徵引起的功血患者時。血液病患者則應視血液病的病情需要,決定是否停藥或持續用藥。

(5)一般止血治療:在本病的治療中有輔助作用。常用的有:

1甲萘氫醌(維生素K4)每次4mg,3次/d,口服;或亞硫酸氫鈉甲萘醌(維生素K3)每次4mg肌注,1~2次/d,有促進凝血的作用。

2酚磺乙胺(止血敏,止血定)能增強血小板功能及毛細血管抗力,劑量為0.25~0.5g肌注,1~2次/d;或與5%葡萄糖液配成1%溶液靜脈滴注,5~10g/d。

3抗纖溶藥物:有氨甲苯酸(止血芳酸,對羧基芐胺)及氨甲環酸(tranexamic acid,妥塞敏)。前者劑量為0.2~0.4g,以5%葡萄糖液10ml稀釋後靜脈注射,2~3次/d;後者為1.0g同法稀釋後靜脈注射,每天總量1~2g,或口服1~2g/d。

4維生素C及卡巴克絡(安絡血)能增強毛細血管抗力。前者可口服或靜脈滴注,300mg~3g/d;後者5~10mg口服,3次/d,或10~20mg肌注,2~3次/d。

5血凝酶(立止血)是經過分離提純的凝血酶,每支1U,可肌注或靜脈注射,2U/次,第1天2次,第2天1次,第3~4天1U/次。注射20min後出血時間會縮短1/3~1/2,療效可維持3~4天。

2.誘導排卵或控制月經週期 出血停止後應繼續隨診。測量基礎體溫。擇時檢查陰道塗片或血清生殖激素濃度。根據患者不同的要求,制訂誘導排卵或控制週期的用藥方案,以免再次發生不規則子宮出血。

(1)對要求生育的患者應根據無排卵的病因選擇促排卵藥物。最常用的是氯米芬。首次劑量為50mg/d,從週期第5天起,連服5天,同時測定BBT,以觀察療效,以後可酌情增加至每天100~150mg。北京協和醫院119例924週期氯米芬治療本病的結果,65.8%出現排卵,15%雖無排卵但月經規律,余19.2%無效。

(2)若因高泌乳素血癥所致無排卵,則應選用溴隱亭。劑量為5~7.5mg/d。需定期複查血清PRL濃度,以調整劑量。

(3)對要求避孕的患者可服各種短效避孕藥控制出血。對未婚青春期、或氯米芬無效的患者,可週期性用孕激素,使內膜按期規則脫落,從而控制週期。

(4)對體內雌激素水平低落者則應用雌、孕激素週期序貫替代治療,控制週期。

(5)青春期未婚患者偶可服氯米芬,但不宜長期用。

(6)對絕經過渡期患者可每隔1~2個月用孕酮配伍丙酸睪酮、或甲羥孕酮(MPA),使內膜脫落1次。若用藥後2周內無撤退出血,則估計體內雌激素水平已低落,絕經將為時不遠,只須觀察隨診。

(7)有子宮內膜非典型增生時,應根據病變程度(輕、中、重),患者年齡,有無生育要求,決定治療方案。病變輕、年輕有生育要求者可用:己酸羥孕酮(己酸孕酮)每週500mg,左炔諾孕酮每天2~4mg,氯地孕酮每天2~4mg,醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮)每天4~8mg等。一般3個月後需複查子宮內膜,根據對藥物的反應決定停藥、繼續用藥或改手術治療。若病變消失,則應改用促排卵藥爭取妊娠。據報道妊娠率為25%~30%,但產後還可能復發。病變重、年齡在40歲以上、無生育要求者,可手術切除子宮。對血液病所致子宮出血則應詳細檢查,明確其類型,根據不同預後選用長期內膜萎縮治療或手術切除子宮或子宮內膜。

總之,盡可能用最小的有效劑量達到治療目的,以減輕副反應。方案力求簡便。最好指導患者掌握病情變化規律及用藥對策,並在適當時間囑患者來醫院隨診進行督查。用藥3~6個月後可短期停藥,觀察機體有無自然調整之可能。若癥狀復發則

及早再用藥,亦有把握控制。

無排卵型功能失調性子宮出血中醫治療

1.血熱

(1)虛熱

【治法】滋陰清熱,止血調經。

【方藥】保陰煎加味。生地、熟地、白芍、山藥、續斷、黃芩、黃柏、甘草。流血淋漓不斷者加側柏炭、大薊炭。顴紅、手足心熱者加麥冬、沙參、青蒿。

(2)實熱

【治法】清熱涼血,固沖止血。

【方藥】清熱固經湯加味。生地、地骨皮、黃芩、焦梔子、炙龜版、阿膠(烊化),牡蠣粉、地榆、藕節、棕炭、甘草。流血量多者加貫眾炭、芥穗炭。血中有塊者加蒲黃炭。面赤口渴、心煩少寐者加青蒿。

2.腎虛

(1)腎陽虛

【治法】補腎滋陰,止血調經。

【方藥】左歸丸加減。熟地、山藥、枸杞、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、杜仲、龜版膠、女貞子、旱蓮草。流血淋漓不止者加茜草、側柏炭、荷葉炭、地榆炭。五心煩熱、夜寐不安者加麥冬、銀柴胡。

(2)腎陽虛

【治法】溫腎固沖,止血調經。

【方藥】右歸丸加減。制附子、熟地、山藥、山茱萸、枸杞、菟絲子、鹿角膠、杜仲、黃芪、覆盆子、赤石脂。流血淋漓不淨者加茜草、海蛸、棕炭。腰膝酸軟、小便清長者加續斷、益智仁。

3.脾虛

【治法】補氣攝血,固沖止血。

【方藥】固沖湯加減。白朮、黃芪、龍骨、牡蠣、白芍、茜草、海蛸、棕炭、地榆炭。神疲懶言、動則氣促、頭暈心悸者加黨參、山藥。納呆便溏者加蓮子、神曲。

4. 血瘀

【治法】活血化瘀,止血調經。

【方藥】四物湯加味。熟地、當歸、川芎、白芍、炒蒲黃、桃仁、丹皮。血色暗有塊者加紅雞冠、腹痛者加元胡、益母草。

二、專方驗方l.地榆苦酒煎:生地榆、苦酒(即米醋)。浸泡7天,去渣留液待用,每次30ml, 1日3~4次口服。適用於久漏不止患者。

2.止血靈;補骨脂、赤石脂、共為細面,1次服用,每日3次口服。適用於腎陽虛久漏不止者。

3.復方四炭湯:棕炭、貫眾炭、艾炭、蒲黃炭、當歸、白芍、生地、阿膠(烊化)。加水2000ml,煎至600ml,每次200ml,日3次口服。適用於各型功血患者。

三、其他療法物理療法用平流電刺激乳房、背部療法,或紅外線照射乳房部,通過神經反射至中樞,調整內分泌功能,改善月經週期。每日治療 1次,每次 15~ 20分鐘,停止流血後,再做2~ 3次。

中藥1.宮血寧膠囊:每次1~2粒,1日3次口服;出血嚴重者,1次3~4粒,每日4次口服,宜飯後服用。

2.人參歸脾丸:每次 1丸( 9g),每日3次口服。

3.雲南白藥:每次 0.5~1g,每日 2~3次口服。

針灸1.患者雙手取半握拳位,於雙手第2、3掌指關節之間凹陷處取穴。針法:直刺1~1.5寸,捻轉至有酸脹麻或電擊感,每日1次。

2.取關元、三陰交、隱白為主穴。虛熱者加內關、太溪穴;實熱者加血海、水泉穴;脾虛者加膨俞、足三里穴。每日針1次。

(以上提供資料及其內容僅供參考,詳細需要咨詢醫生。)

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