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功血(別名:異常性子宮出血)

疾病大全 kekl 95

功血癥狀

1.無規律地子宮出血血量時多時少,或突然增多。閉經時間長者,出血量多,並可持續數月不止。週期短於21天,時流時止。

2.體檢生殖器檢查正常,或雙側卵巢對稱性地輕度增大。

3.基礎體溫為單相型。

4.貧血癥狀失血過多可引起貧血,嚴重者可出現頭暈、心慌、氣短、乏力、水腫、食慾不振等現象。

5.排出激素過多癥狀乳房脹痛、下腹墜脹、情緒激動等。

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功血病因

全身性因素(12%):nbsp;

包括不良精神創傷、應激、營養不良、內分泌和代謝紊亂,如缺鐵、貧血、再障性貧血、血液病和出血病、糖尿病、甲狀腺和腎上腺疾病。

子宮和子宮內膜因素nbsp;(35%):nbsp;

包括螺旋小動脈、微循環血管床結構和功能異常,內膜甾體受體和溶酶體功能障礙,局部凝血機制異常,和前列腺素TXA2、PGI2分泌失調。

內分泌失調(30%):nbsp;

下丘腦-垂體-性腺軸功能失調 包括生殖激素釋放節律紊亂、反饋功能失調、排卵和黃體功能障礙。

醫源性因素 (15%):nbsp;

包括甾體類避孕藥、宮內節育器干擾正常下丘腦-垂體-性腺軸功能。某些全身疾病的藥物(尤以精神、神經系)可經神經內分泌機轉影響正常月經功能。

正常月經週期是一種生物鐘現象(biological clock)受內外環境因素的影響及神經內分泌的調節,使女性生殖生理,生殖內分泌功能遵循嚴格的生物節律(biological rhythm),即出現明顯的晝夜節律(circadian Rhythm),月節律(lunar rhythm)和季節律等,任何干擾月經神經內分泌調節的因素,均可以致月經失調和異常子宮出血。

一、無排卵型功血子宮內膜病理改變

(一)增生型子宮內膜:多見,組織象同正常增生期改變,但一直持續存在於經前期。

(二)腺囊型內膜增生過長:也稱瑞士乾酪型內膜增生過長,內膜肥厚呈息肉狀增生,腺體數目增多,腺腔擴大,但形態不一,呈瑞士乾酪狀(Swiss cheese)結構,腺上皮呈高柱狀並增生呈復層或假復層,間質水腫,螺旋小動脈發育不良,內膜表層微血管迂曲,淤血,壞死或局灶性出血。

(三)腺瘤型內膜增生過長:腺體數目明顯增多,大小不一,排列緊密呈背靠背現象,腺上皮顯著增生呈假復層或乳頭狀突入腺腔,細胞核大居中,深染,核漿界限清楚,偶可見有絲分裂。

照片2子宮內膜腺瘤樣增生

(四)非典型內膜增生過長:即在腺瘤型增殖的基礎上,腺上皮高度增生並出現活躍的有絲分裂,核異質,核大小不一,深染,核漿界限不清,比例失調。

不同類型增生型內膜占無排卵功血90%以上,占所有功血的30.8~39.4%,並認為:腺瘤型和非典型內膜增生過長,為子宮內膜癌前病變,應引起臨床醫師足夠重視並施以積極的治療。

二、排卵型功血子宮內膜病理改變

(一)不規則成熟型子宮內膜:檢出率21%,系黃體功能不健,孕酮分泌不足所致,臨床呈現黃體期縮短,月經頻發,月經前內膜檢查呈現分泌化和分泌化不完全內膜並存現象,特點是血管周圍內膜分泌化正常,而遠離血管內膜分泌化不完全,腺體發育不良,輕度彎曲,腺上皮分泌少,細胞核呈長橢圓形,間質無蛻膜反應。

(二)不規則脫卸型子宮內膜:檢出率11%,系黃體萎縮不全,孕酮持續分泌然量不足,乃致經期延長,淋漓不止,若於流血5天後內膜檢查,可見一種退化分泌相內膜和新增生內膜混合或並存組織象,分泌反應之腺體呈梅花狀或星狀,腺上皮胞漿豐富,透明,核固縮,間質緻密,螺旋小動脈退化,某些區域仍有出血,該圖像也見於子宮肌瘤和內膜息肉時。

三、萎縮型子宮內膜

檢出率1.9~21.9%,多見於圍絕經期功血婦女。

功血時卵巢組織病理學改變,與年齡和功血類型相關,青春期功血卵巢增大並有瀦留卵泡囊腫(dge;3cm)而無黃體形成,部分呈多囊卵巢和黃素化不破裂卵泡(LUFS)改變。

生育期功血卵巢正常,可見黃體囊腫,圍絕經期功血卵巢也呈多囊卵巢改變,皮層內充滿大小不等卵泡或卵泡囊腫,鏡檢可見間質細胞一門細胞增生現象。

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功血診斷

診斷

詳細詢問病史

1.年齡,以往月經情況,婚否,孕、產次,分娩經過。

2.發病時間,出血量多少,持續時間,有無血塊及組織物排出。

3.出血有無週期性,持續時間及出血量有無規律。

4.有何誘因,如:近期有無精神創傷、情緒波動、勞累等。

5.避孕方法,有無應用口服避孕藥,上環等。

6.一般健康狀況,有無慢性肝病、血液病、高血壓、心衰及代謝性疾病。

鑒別診斷

功血應該與所有引起異常子宮出血的器質性疾病,包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器質性疾病、生殖系統疾病和醫源性出血相鑒別。

1.異常妊娠或妊娠併發癥:宮外孕、葡萄胎、子宮復舊不良、胎盤殘留、胎盤稽留、胎盤息肉、流產、滋養細胞疾病(葡萄胎、絨癌等。

2.宮內節育器或異物損傷、感染。

3.生殖道感染:急性或慢性子宮內膜炎、子宮肌炎、萎縮性陰道炎等。

4..生殖道腫瘤:子宮內膜癌、宮頸癌、絨毛膜癌、子宮肌瘤、卵巢功能性腫瘤

5.全身性疾病:血液病、肝損害、甲狀腺功能亢進或地下等。

6.醫源性因素(抗凝藥物。IUD)、性激素類藥物使用不當。

功血治療

功血西醫治療

藥物治療:(一)止血:方法包括刮宮、激素和藥物療法

1.刮宮:除未婚婦女,無論有排卵抑或無排卵型功血出血時,刮宮均可迅速而有效地止血兼有診治雙重意義。刮宮應徹底,刮出物全部送病理檢查。並依內膜病理於術後第五天開始調經治療。

2.性激素:包括:雌、孕、雄激素止血。

(1)大劑量雌激素止血:僅用於青春期功血貧血不甚嚴重(Hbge;80g/L)者。原理是大劑量雌激素快速促進內膜增生,修復創面而止血。缺點是劑量大,胃腸反應重,停藥後撤退出血多,並有抑制下丘腦-垂體軸之虞,故現已較少採用。

方法:已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注,每6~8小時1次。經3~4次注射(24~36小時)流血停止後減量。即每3天遞減1/3劑量之幅度至1mg/d(肌注或口服),於止血後20天停藥。從撤退出血的第五天開始調經治療。

(2)大劑量孕激素止血:適用於各年齡組各類功血。原理是促進內膜同步性分泌化而止血,停藥後出現集中性撤退出血。

方法:1口服:炔諾酮5.0~7.5mg,或甲地孕酮、安宮黃體酮8~10mg。每4~6小時1次。經3~4次口服後(24~36小時)流血停止,改每8小時1次口服。然後每3天遞減1/3劑量之幅度至維持量。炔諾酮2.5~5.0mg/d,或甲地孕酮、安宮黃體酮4~6mg/d,於止血後20天停藥。為防止突破性出血,也可配伍小劑量雌激素如乙?酚0.25~0.5mg/d傍晚服。從撤退性出血的第五天開始調經治療;2肌註:復方已酸孕酮(已酸孕酮 250mg 戊酸雌二醇5mg/Amp)1支肌注,1~2天止血。於第七~十天再肌注1次復方已酸孕酮即完成1個週期治療。為加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg,或復方黃體酮1支(黃體酮20mg 苯甲酸雌二醇2mg/Amp)。止血後每週注射1支復方黃體酮,3~4次完成1個週期治療。從撤退性出血的第五天開始調經治療;3藥物性刮宮:適用於少量淋漓出血且近期無大量出血者。原理是使用孕酮使內膜在短期內分泌化並集中撤退。方法:黃體酮 20mg/dtimes;3~5天,停藥後3~5天出現集中性撤退出血自然停止。為減少出血量也同時配伍丙酸睪丸酮25~50mg/d。或使用三合激素1支/dtimes;3 天行藥物性刮宮。從撤退性出血第五天開始調經治療。

(3)雄激素:僅作為雌、孕激素止血的輔助療法,旨在抗雌激素,減少盆腔充血和增強子宮肌張力並減少出血量,但不能縮短出血時間和完全止血。青春期少女慎用。丙酸睪丸酮25~50mg/dtimes;3~5天後,改每週1~2次,週期總劑量不超過300mg。

3.藥物療法:包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子、宮縮劑和輸血等綜合措施。

(1)止血藥:目的在於改善血小板功能,縮短凝血時間,降低血管脆性和通透性,改善微循環,刺激造血。方法:止血敏(dicynone)250~500mg肌注或靜滴;安絡血(adrenosin)5~10mg肌注;維生素K、C口服。

(2) 抗纖溶藥物:目的在於抗纖維蛋白溶解並抑制纖溶酶原激活因子。方法:16-氨基已酸(EACA)4~6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注 (15~30分鐘),後改為1g/h速率維持,每天總量6~12g;2止血芳酸(PAMBA)300~500mg加入10%葡萄糖液100~200ml滴注,每天總量600~1000mg;3止血環酸(Trans-AMCA)200~300mg加入10%葡萄糖液中滴注,每天總量400~600mg。

(3)前列腺素合成酶抑制劑:1消炎痛(indomethacine)25mgtimes;3/d;2甲滅酸(acid mefenamice)250mgtimes;3/d;3氯滅酸(acid chlofenamice)200mgtimes;3/d。

(4)凝血因子和輸血:如纖維蛋白原、血小板和新鮮血液輸入。中藥三七、雲南白藥也有良好止血效果。宮縮劑無明顯止血效果。

(二)調節週期:繫在止血治療的基礎上,模擬生殖激素節律,以雌-孕激素人工週期療法,促使子宮內膜週期發育和脫落,改善HPO軸反饋功能,停藥後可出現反跳性排卵和重建規律月經。

1.全週期療法

(1)雌-孕激素序貫療法:適用於青春期功血。於月經週期第五天開始口服已烯雌酚0.5~1.0mg/dtimes;20~22天。後10天加服安宮黃體酮8~10mg/d,或後5天加注黃體酮20mg/d。3個週期1療程。

(2) 雌-孕激素合併療法:適用於育齡和更年期功血,內膜增生過長,月經過多者。1口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號片(全量或半量片)從月經週期第五天口服1片/dtimes;22 天,共3個週期。2安宮黃體酮4mg 已烯雌酚0.5mg/d,或炔諾酮2.5mg 已烯雌酚0.5mg/dtimes;20~22天,共3個週期。

(3)孕激素療法:炔諾酮2.5~5.0mg/d;或甲地孕酮、安宮黃體酮4~8mg/d;或氯地孕酮12mg/dtimes;20~22天。共3個週期。

(4)孕-雄激素療法:即在孕激素療法基礎上,每天輔加甲基睪丸素5~10mg含化,以加強對HPOU軸抑製作用。

2. 後半週期療法:僅限於調節週期,輔佐黃體,控制出血。方法:從月經週期的第十五~二十四天(後半週期)每天口服或肌注雌-孕激素共10天。藥物包括:1口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號片(全量或半量片)/d;2炔諾酮2.5~5.0mg,或甲地孕酮、安宮黃體酮6~8mg 已烯雌酚0.25~0.5mg/d;3復方黃體酮1支/dtimes;5~7天(週期第二十一~二十五天)。

(三)促排卵治療:適用於青春期無排卵型功血,及育齡婦女功血希望生育者。促排卵治療可從根本上防止功血復發。

促排卵治療以生殖激素測定為指導,適當選擇促排卵藥物和配伍:1CC-hCG;2hMG-hCG;3GnRHa脈衝療法;4溴隱亭療法等。

(四)遏制子宮內膜增生過長,防止癌變,誘導絕經,適合於更年期無排卵功血伴內膜增生過長(腺囊型/腺瘤型),或合併子宮肌瘤、子宮內膜異位癥者。常用藥物和療法包括:

1.丹那唑(Danazol)200mgtimes;3/d,口服。

2.內美通(R2323,Gestrinone)2.5mgtimes;2/周,口服。

3.三苯氧胺(Tamoxifen)20~40mg/d,口服。

4.GnRHa 300~500mu;gtimes;/d,1H。

以上藥物均為3個月1個療程。必要時重複治療。

手術治療

適合於激素或藥物治療無效或復發者。方法包括:經宮腔鏡行微波、紅外線、液氮冷凍、激光或顯微外科內膜剝脫術。近絕經婦女,內膜腺瘤型增生、不典型增生,合併子宮肌瘤、子宮腺肌癥、嚴重貧血者可施行子宮切除術。

功血中醫治療

中醫治療:quot;功血rdquo;屬中醫“崩漏rdquo;範疇。該病發生的主要機理是,由於沖任損傷,不能固攝所致。導致沖任損傷的原因,多是血熱、氣虛、氣鬱、血瘀等。但 其中以血熱、氣虛較為常見。明代醫家方約之在《丹溪心法附余》中云:“初用止血以塞其流,中期清熱涼血以澄其源,末期用補血還其舊,若只塞其流不澄其源, 則滔天之勢不能遏;若只澄其源不復其舊,則孤子之陽無以立,故本末無遺,前後不紊,方可言治也。rdquo;後世醫家將其所倡立的三大治則即“塞流rdquo;、“澄源rdquo;、 “復舊rdquo;為治功血三大法則。方藥可選用:太子參、熟地、艾葉、當歸、茜草、旱蓮草、阿膠、仙鶴草、益母草,水煎服,按年齡體質虛實增減其藥與量。

一、快速止血治標,繼用中藥治本

對流血量多的患者,已婚者應行刮宮術,未婚者可用復方已酸孕酮2ml,苯甲酸雌二醇2mm肌注,6~24小時內可止血。以後,按復方已酸孕酮 2ml,每週1次作為維持量,連用4周停藥。血止或血量減少後,可根據臨床表現,辨證施治。血熱者宜清熱固沖,氣虛者當健脾益氣固沖,腎虛者可補腎固沖, 血瘀者用祛瘀調經之法,澄源固本。這種方法採用了西醫治療止血迅速、中醫藥療效穩固持久的各自優勢,在出血這一標證緩解的同時,給中藥治本創造了有利的時 機和條件。這種中西醫結合的治療方法,發揮了中西醫的長處,近期、遠期療效都比較滿意。

二、益氣固沖止血藥與抗纖溶藥物聯合應用,治療青春期功血

青春期功血患者,臨床上多數表現為陰道不規則流血、淋漓不斷或伴有貧血,其他癥狀均不明顯。單用西藥或中藥療效都不理想。青春期功血的流血特點,多 為流血量多、淋漓不斷。由於大量或長期出血,氣隨血脫,治療上宜益氣固沖止血;另外,功血病人血清及月經血中纖維蛋白裂解產物增多,抑制了內膜螺旋動脈頂 端閉合及凝血過程,造成出血量多,用抗纖溶藥物往往收效。故該病可採用益氣因沖止血和抗纖溶藥物聯合治療。益氣固沖止血方法以固沖湯為基本方化裁而成。方 藥:白朮20g,黃芪35g,龍骨20g,牡蠣20g,白芍25g,茜草15g,海蛸15g,棕炭25g,地榆炭25g,側柏炭15g,大薊15g,紅雞冠40g,續斷20g。水煎服。雲南白藥1g,日3次用上藥沖服;抗纖溶藥物:止血環酸0.4g加入10%葡萄糖液40~50ml,靜脈注射。也可用安絡 血10mg,日2次肌注,或安絡血片10mg,日3次口服。兩種療法同時應用。這種中西醫結合方法治療青春期功血,療效較好。

三、扶正益氣與支持療法結合,增強機體抗病能力

長期或大量出血並伴有貧血的患者,身體虛弱,正氣不足,攝血無權,沖任不固,故表現為流血不止,長期不愈。因此,要扶護正氣,增強機體的抵抗力,這 是治療該病的基礎,也是非常重要的手段,即所謂quot;正氣存內,邪不可干quot;。扶護正氣:一般選用十全大補湯(丸)、八珍湯、人參養榮湯(丸)、歸脾湯、人參歸 脾丸;支持療法:採用小劑量,間斷輸給新鮮全血,每次100~200ml,每週1次,連用3周,兩種方法同時進行。通過上述治療,機體狀態可以得到改善, 在此基礎上進行下一步治療,多半奏效。

(僅供參考,詳細請詢問醫生)

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